近日，国家医疗保障局印发《全民医疗保障“十五五”规划》（简称《规划》），明确到2030年全面建成覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系。《规划》为未来五年医保改革发展绘就了清晰蓝图，推动医保事业实现从“有医保”到“好医保”的跨越升级。

《规划》提出“公平、法治、安全、数智、协同、科学”六个医保目标。到2030年，基本医保公共服务可及性将进一步提升，法制体系基本形成，基金运行安全可持续，大数据、人工智能等技术的精细化管理、精准化服务广泛应用，“三医”协同发展和治理机制更加完善，全流程、全链条、全方位的医保科学体系基本建立。

《规划》设定了一系列核心量化指标：“十五五”期间基本医疗保险参保率每年保持在95%左右；长期护理保险制度从目前覆盖92个统筹地区扩展至全国所有统筹地区；职工医保和城乡居民医保目录内住院费用基金支付比例分别稳定在80%和70%左右；即时结算医保基金支出覆盖率从约70%提升至80%以上；生育津贴直接发放到个人实现所有统筹地区全覆盖。

同时，《规划》要求继续推动新生儿“出生一件事”联办，实现“出生即参、待遇即享”，并探索对婴幼儿参加基本医疗保险提供资助。进一步完善医疗保障待遇清单制度，巩固门诊和住院待遇水平，报销政策向基层倾斜，因地制宜适当拉开不同等级医疗机构的住院报销比例，推动省内门诊慢性病、门诊特殊病保障规范统一。

奥优国际董事长张玥认为，《规划》的核心思路是从“单纯控费”转向“战略购买”，在保基本底线不变的同时，给高质量创新留出明确政策空间。这意味着创新药赛道将迎来新的政策利好，集采进入“规范化优化”新阶段，细分赛道由此打开全新增量空间。

事实上，《规划》在多层次保障方面着墨颇多，除巩固基本医保、大病保险、医疗救助三重制度外，特别强调了商业医疗保险的作用——鼓励商保与基本医保衔接互补，将医疗新技术、新服务、新药品、新器械纳入商保保障，并推进基本医保与商保数据共享、同步结算，支持商保快赔直赔。

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林认为，“十五五”期间，商保创新药支付角色正发生根本性转变，基本形成院内医保价格、院外商保价格的“双轨”格局。支付改革方面，《规划》将异地就医住院费用纳入管理，推动DRG（按疾病诊断相关分组付费）与DIP（按病种分值付费）融合发展，落实紧密型县域医共体总额付费并向中医机构倾斜。深入推进医疗服务价格改革，建立灵敏动态调整机制，基本实现价格项目全国统一规范。药品耗材价格方面，实行新上市药品企业自评制度，区分高水平创新药、改良新药、通用名药等情形分类施策；探索挂网价格与医疗机构议定价格联动，建成挂网药品、耗材价格一览表，加强监测预警。

此外，创新药获战略购买“加持”。《规划》明确，在坚持“保基本”基础上，按程序将符合条件的创新药纳入医保目录，同时完善商业健康保险创新药品目录。用好项目兼容、附条件新增、重大创新绿色通道等渠道，促进高水平医疗创新技术和产品加快临床转化。《规划》还提出，加强“三医”信息互通与协同，探索为医药创新研发提供必要的医保数据服务，以医保战略购买为医药创新高质量发展注入持续动力。

张玥表示，创新药赛道迎来明确政策利好。《规划》明确，对高临床价值的创新药给予上市初期价格保护，同时开放医保数据赋能真实世界研究，完善目录动态调整机制。这意味着医保将告别“唯降价论”，转向支持差异化、高水平创新，让源头创新型药企的研发回报周期更稳定，创新价值将得到更充分的体现。

“数据、应用场景、自主定价权等创新政策工具将成为驱动医药产业高质量发展的核心引擎。”中国医疗保险研究会公立医院医保管理专委会常委梁嘉琳表示，新上市药品企业自评制度的落地实施，将有效引导全行业资本向新靶点、新机制等前沿领域集中，激励企业集中力量攻坚关键核心技术难题，从而推动我国医药创新迈向更高水平。

金春林表示，商保创新药目录的设立，为创新药在首发价格稳定期之后提供了持续溢价空间。长护险千亿级资金注入将使其成为基本医保外第二大社会保险支付方，带动护理机构与人才队伍爆发式增长，康复器械、智能照护设备有望纳入支付范围。“儿童落地即参保”为儿科医疗、儿童用药、儿童商保市场奠定支付基础。三条政策主线共同指向一个核心趋势——医疗保障正从被动报销转向主动健康管理，从疾病支付延展为全生命周期账户支付，为医药、器械、护理、保险、数字健康等产业带来结构性增长机遇。